書類名	料金	備考
診断書	3,000円
ワクチンレコード（和文）	3,000円
ワクチンレコード（英文）	5,000円
登園・登校許可証	500円	かかりつけ患者さまは無料
投薬（与薬）指示書	500円
傷病手当金支給申請書	300円	※保険適応（3割負担の場合）
主治医意見書	3,000円
日本スポーツ振興センター書類（医療等の状況）	3,000円
診療報酬明細書	無料	指定書式へ記載希望の場合は500円
領収・支払い証明書	1,100円/患者さま毎 2枚目以降500円	（例） ご家族3人で、9/1と9/10にご来院された場合 母 ：9/1分 1,100円、9/10分 500円 子A：9/1分 1,100円、9/10分 500円 子B：9/1分 1,100円、9/10分 500円
受験用（願書用）健康診断書	6,000円（健診代含む）