予防接種

任意予防接種(自費)

キャップスクリニック西葛西の任意予防接種(自費)に関するご案内です。価格、よくあるご質問、対象となる方などを掲載しています。当院は365日年中無休で診療しているクリニックです。
予防接種・健診のご予約であっても、ご希望であれば診察も一緒にお受けいただけますので、クリニックスタッフにご相談ください。

予防接種時に​お持ちいただく物

1. 診察券 ※初めてのご来院の方は、当日お渡しします。
2. 母子手帳 ※お持ちでないと接種できない場合がございます。
3. 予診票(接種券)
4. 保険証、医療証 自治体助成や健康保険組合の費用補助利用の方は必ずご持参ください。
5. お薬手帳  
6. 利用券 東振協・あまの創健対象の方

※1週間以内に37.5度以上の発熱があった場合、接種を見合わせる場合がございます。

<未成年者の接種について>

受益者同意の原則と安全性への配慮から、以下の対応とさせていただいております。

未成年の方は保護者さまの同伴をお願いします(中学生以下のお子さんは母子手帳をご持参ください)

保護者以外の方が同伴する場合

未成年(18歳未満)の方の予防接種は、原則保護者の方(予防接種法において、親権を行う者または後見人のこと)のご同伴が必要となります。
保護者の方が何らかの理由で同伴できない場合は、保護者さまが記入された委任状をご提出ください。委任状がない場合や、保護者さま以外が記入された委任状の場合は、接種をお受けする事ができませんのでご注意ください。

任意(自費)予防接種の際は、こちらの委任状をご記入いただき、ご来院時に受付でご提出ください(委任状は、ご自身でダウンロードをお願いいたします)。

定期予防接種は自治体指定の委任状がありますのでご確認ください。

高校生以上18歳未満の方が単独受診される場合は同意書をご持参ください

高校生以上の未成年者は単独受診(保護者の同伴なし)も可能です。単独受診による予防接種をご希望の場合、下記の同意書が必要です。必ず同意書にご記入の上、ご提出ください。

▶︎未成年者の単独接種に関する同意書

未成年者の単独接種については、​受益者同意の原則と安全性への配慮から、保護者の方とご同伴でお願いします。

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