新型コロナワクチン予防接種

子宮頸がんワクチンは
お済みですか？

予防接種

vaccination

ご注意事項

お持ちいただくもの

お持物	備考
予診票	ご記入の上お持ちください。任意の予防接種では予診票は必要ありません。
母子手帳	お持ちでないと接種できない場合がございます
診察券	初来院の方は、当日お渡しいたします
その他	保険証、医療証、お薬手帳
保護者以外の方が同伴する場合の委任状	未成年の方の予防接種は、原則保護者の方(予防接種法において、親権を行う者または後見人のこと)のご同伴が必要となります。保護者の方以外がご同伴される場合は、必ず委任状をご記入のうえご提出ください。

※高校生以上の未成年者は単独受診（保護者の同伴なし）も可能です。単独受診による予防接種をご希望の場合、下記の同意書が必要です。必ず同意書にご記入の上、ご提出ください。